Недавно мне попалась на глаза книга «Новые проблемы психофармакотерапии». Выпущена институтом им. В.П. Сербского в 2005 году.

Сборник работ Аведисовой А.С. С соавторами. Глава VII с многообещающим названием «Смена терапевтической парадигмы: от респонса к ремиссии и выздоровлению».

Правильное название “ФГУ ГНЦ ССП им. В.П. Сербского”

Вижу там удивительные вещи, читать которые мне радостно. Например: на странице 151 говориться о том, что если пользоваться психометрическими шкалами, нет разницы между старыми и новыми антидепрессантами, традиционными и атипичными нейролептиками, а также антидепрессантами и плацебо. И дальше на странице 152 – обсуждается вопрос о соотношении клинических и параклинических ремиссий (клинико-лабораторных, молекулярных, эндоскопических, иммунофенотипических…). Обращено внимание на «отсутствие параллелизма между параклиническими находками и самочувствием больного и малоинформативность параклинических для определения фазы обострения или ремиссии. Тем самым, разработанное в соматической медицине понятие ремиссия содержит несколько важных и для психиатрии характеристик – приоритет клинической оценки ремиссии над параклинической (тем более, что в психиатрии отсутствуют параклинические стандарты), важность учета самочувствия больного в целом (функциональный диагноз), тесная связь качества ремиссии и дальнейшего течения болезни – чем глубже (полнее) ремиссия, тем реже рецидивы.»
Тут я был радостно удивлен, особенно в этом месте: «разработанное в соматической медицине понятие ремиссия содержит несколько важных и для психиатрии характеристик – приоритет клинической оценки ремиссии над параклинической». Оказывается кто-то помнит, что соматическая медицина объявила примат общеклинической оценки, в основе которой жалобы больного, над лабораторной и инструментальной (параклинической). Между тем пациентов кто-то приучил сначала делать обследования по собственному усмотрению, а потом уже идти к врачу. Наш магический вопрос «Что вас беспокоит?» вызывает кратковременное замешательство после чего отвечают: «Ну вот!» и УЗИ заключение с невразумительными фотографиями и наразборчивыми записями тебе под нос. По почерку врача видно, что ему было безумно скучно, когда он это делал и тем более писал. И понять его можно: ведь он обслуживает, повинуясь законам коммерции, некомпетентную идею пациента. Понять-то можно, но вот веры такому заключению нет. Ведь если его мысль блуждала где-то, то не было у него достаточной концентрации внимания, чтобы оценивать картину.
Если в приведенной цитате слово «психиатрия» заменить словом «гомеопатия», то получаем неожиданное развитие идей провозглашенных во втором параграфе «Органона»
Напомню, сам параграф звучит так:

Бюст Ганемана в Центре гомеопатии на Полярников, 15

«Идеал лечения состоит в том, чтобы восстановить здоровье больного скоро, легко и прочно или устранить и совершенно уничтожить болезнь во всем ее объеме кратчайшим, вернейшим и безвреднейшим способом на основании ясных и очевидных данных» (курсив мой).

А примечание к второму параграфу такое:

«Не понимаю, как могла возникнуть мысль искать предмет лечения единственно в недрах организма, которые всегда оставались и останутся недоступными для наших исследований; как возможно было питать эту сколько тщетную, столько же и смешную уверенность, будто бы врач может постичь внутренний, невидимый беспорядок организма и восстановить здоровье лекарствами, не заботясь о припадках болезни, и даже считать этот способ лечения единственно верным и основательным.
Разве болезнь, представляющаяся чувствам нашим в ее припадках, не та же самая, которая произвела в недрах организма невидимую перемену и которой сущность нам неизвестна? И последняя не есть ли недоступная, а первая – доступная сторона одной и той же вещи, единственная сторона, которую возможно наблюдать посредством чувств наших и которая одна только предоставлена нам природою как предмет лечения? Можно ли доказать противное? Не странно ли избирать предметом врачевания состояние болезни внутреннее, непостигаемое, невидимое, называемое prima causa morbi, и отвергать, презирать сторону, представляющуюся чувствам нашим, т. е. припадки, которые так ясно указывают нам на ту же болезнь?
Доктор Pay в своем сочинении о достоинстве гомеопатического способа, стр. 103, говорит: “врач, изыскивающий сокровенные изменения во внутренности организма, может обманываться ежеминутно, но гомеопат, старательно исследовавший верное изображение болезни – совокупность припадков, – приобретает надежного руководителя, и если достигнет устранения всей этой совокупности припадков, то, без сомнения, уничтожит вместе с тем и причину болезни, сокрытую в недрах организма”.»

Заметьте: Ганеман не отрицает пользы регулярного научного знания. Он же пишет «искать предмет лечения единственно в недрах организма». То есть искать надо, но не только «в недрах». На доступном чувствам уровне должно же быть что-то очевидное. И далее: «… будто бы врач может постичь внутренний, невидимый беспорядок организма и восстановить здоровье лекарствами, не заботясь о припадках болезни, и даже считать этот способ лечения единственно верным…» Переведу: «припадки» – это просто клинические проявления. Уж простим переводчику Органона «лекарю В. Сорокину» этот архаический термин. То есть Ганеман говорит: да постигайте вы сколько угодно этот «внутренний невидимый беспорядок», но и о явных проявлениях болезни не забывайте. А то за деревьями леса не увидите.
Так что прогрессивные представители науки мыслят как Ганеман.
Институт Сербского явно исправляется и меняет свои давние традиции тоталитарного подхода к пациентам. Да ведь и сам Сербский был либерал. Психоанализ уважал. В отличие от Бехтерева. Между прочим представители этого учреждения делают очень много сообщений по использованию антигомотоксикологии в лечении своих пациентов.

Однако вернусь к основной мысли. Кто-то скажет, что нам уже многое известно о том, что происходит именно в «недрах» организма, что не столь уж это «недоступная сторона одной и той же вещи». Да я если бы даже очень захотел отменить все систему инструментального и лабораторного обследования то не смог бы! А я к тому же и не хочу этого! Ясно же, что масса пользы: вот больной в коме, стандартная биохимия, сахар зашкаливает вот и диагнов в руках! (процентов на 95). Начали стандартное лечение, несколько часов, и жизнь человека вне опасности. И что бы сделал гомеопат в этой ситуации в 19 веке? Ну, мочу бы попробовал на вкус, если бы она была, ну запах гниющих яблок уловил бы… Что-то бы назначил… И что? Шансы пациента крайне малы. Не знаю таких, кто сейчас бы так действовал. И все, же сколько бы мы не углублялись в недра организма (а уже и генетической код расшифрован), prima causa morbi все равно остается загадкой.

Да, такая то болезнь связана с дефектом такого-то гена, да, предположим, для последствий этого дефекта у нас есть надежный лекарственный костыль. Но почему возник этот дефект именно у этого человека? Почему другой человек с таким же дефектом имеет совсем другую клинику или не имеет вообще? И вот, в ответах на эти вопросы оказывается внешние, чувствам доступные проявления болезни (включая особенности характера, темперамент пациента) более ценны для лечения. Болезнь – это «черный ящик». На входе гомеопатический препарат определенный на основе клинических проявлений (в расширенном трактовании) на выходе выздоровление. Хотя prima causa morbi так и остается не понятой. Гомеопатия сама по себе хорошая модель для этого. Внутри нее есть субмодели: закон подобия, теория миазмов, ситуационные подходы… Но они не тождественные prima causa morbi.

И еще о параклинических находках. Не будем далеко ходить за примерами. Все с удовольствием смотрят сериал «Доктор Хаус».

Создатели сериала (как я полагаю – сознательно) поместили его героев в немного фантастическую среду неисчерпаемых диагностических возможностей и огромного лечебного арсенала (сердце для пересадки тут как тут, препарат любой и т.д.). И что же! В каждой серии мы видим как та или иная параклиническая находка толкает тамошних врачей на ложный след. Такое происходит раза 3 – 4 за серию, пока жить пациенту не остаются считанные часы (а нередко и мгновения). И тут из массы информации (не только о больном, но из всего текущего контекста их деятельности и личных отношений) вдруг появляется какой-то незначительный элемент именно не технического характера, который и дополняет совокупность сведений. Это даже не обязательно какой-то факт анамнеза, которому не придали значение. Чаще это нечто такое, что позволяет сконструировать метафору, для ясного описания сути происходящего в «недрах». И тут же рождается эффективное решение!
Не правы те, кто противопоставляет гомеопатию и «регулярную» медицину! Законы клинической логики и, даже шире, механизмы принятия решений в ситуациях неопределенности едины.
Правда в гомеопатии есть свои эффективные модели, которые упорно не хотят видеть некоторые общемедицинские традиции. Например, гомеопатия знает о пагубных последствиях подавления чего-либо внешного местными средствами. Да и много чего. Но об этом в другой раз.